Para comprender la importancia de los hallazgos de este nuevo artículo de investigación, conviene explicar, para aquellos lectores que no sean profesionales de la salud, que los huesos de la columna vertebral, llamados vértebras, tienen varias funciones importantes. Protegen la médula espinal, sostienen la cabeza y la parte superior del cuerpo, y dan paso a los nervios que llevan información sensitiva hacia el sistema nervioso central, e información motora desde los músculos y otras estructuras hacia el sistema nervioso central.
La zona de las vértebras por donde tienen la salida esos nervios tiene una estructura particular. No está formada por un agujero excavado en la vértebra, sino que se forma a partir de dos de los extremos de las vértebras en forma de alas, que llamamos facetas articulares. Una parte de esta ala viene de la vértebra de arriba, y otra parte de la vértebra de abajo. Cuando se unen esas dos alas, se forma el agujero por donde emergerá el nervio espinal; es una maravilla de ingeniería. Este lugar de unión de dos vértebras es lo que se llama una articulación vertebral.
Inervando, esto es, llevando y trayendo información a esta articulación, existe un nervio específico al que se le llama: el nervio de la rama medial. Desde el antiguo paradigma que creía que los nervios enviaban señales sensitivas de dolor, confundiéndolas con señales de daño, se tenía la creencia de que justamente era ese nervio el que enviaba las señales de dolor desde la articulación al sistema nervioso, lo cual, supuestamente, era lo que hacía que se sintiera dolor en esa articulación. Cabe recordar que ese nervio es específico para esa articulación, y al no controlar los músculos de la zona ni llevar sensaciones desde otros lugares, lo convertía en un buen objetivo para el tratamiento del dolor de espalda, ya que, según esa hipótesis, bloquear solo este nervio no afectaría la función muscular ni la sensación de la piel en la zona.
Todo esto sería perfecto si los nervios sensitivos llevaran señales de dolor, lo que no es el caso. Las señales que llevan esos nervios, en todo caso, serían señales de daño, técnicamente conocidas como nocicepción.
Recordemos ahora que el dolor es una experiencia sensorial y emocional que tiene una persona, a partir de un modelo interno, que valora peligro o amenaza, y proyecta esta valoración en la consciencia en forma de la experiencia de dolor.
Pero vayamos a cómo fue diseñado EL ESTUDIO dentro del ámbito de la investigación biomédica que sigue creyendo que el dolor se produce en los tejidos. Dentro de este ámbito, se comprende que se dispusieran de tres formas para bloquear ese nervio:
- Un bloqueo nervioso temporal con un anestésico local (ver dibujo). Si el bloqueo del nervio alivia el dolor, entonces sugiere (pero no prueba) que el nervio de la rama medial es responsable del dolor. El efecto del bloqueo dura solo unas pocas horas.
- Congelación del nervio (crioneurodestrucción) para causar una destrucción temporal del nervio que permite que el nervio vuelva a crecer en semanas o meses.
- Calentamiento del nervio con ondas de radio (ablación por radiofrecuencia o RF) para causar una destrucción temporal que dura de seis a dieciocho meses.
Los investigadores (de Dinamarca) seleccionaron a 120 pacientes que tuvieron al menos un 50% de alivio del dolor una hora después de un bloqueo con anestésico local. Esto implicaba que probablemente mejorarían después de los otros tratamientos. Luego, se dividieron en tres grupos de 40 pacientes y se les administró crioneurodestrucción a un grupo, radiofrecuencia a otro grupo y, finalmente, un grupo placebo al que no se le administró nada.
Cuatro semanas después, se les dio a los pacientes una encuesta llamada Impresión Global del Cambio del Paciente. También se evaluaron la intensidad del dolor, la calidad de vida, la discapacidad, la depresión y la catastrofización a las 4 semanas, 3, 6 y 12 meses.
Resultados: No hubo diferencias entre los tres grupos en estas medidas. Ni la crioneurodestrucción ni la radiofrecuencia fueron mejores que el placebo.
Bloqueo nervioso temporal con un analgésico local
¿Qué significan estos resultados?
- Que el alivio del dolor se debió al efecto placebo, y no al bloqueo del nervio.
- Que el dolor de los pacientes no provenía del nervio de la rama medial, ya que los resultados fueron los mismos tanto si se bloqueaba el nervio (crioneurodestrucción o RF) como si no (placebo).
- Que el tratamiento del nervio de la rama medial no es eficaz en el manejo del dolor de espalda.
Este estudio es consistente con muchos otros sobre una variedad de condiciones clínicas (ver nuestra bibliografía*) que muestran que el tratamiento invasivo para el dolor crónico (como en este estudio) o el tratamiento no invasivo no psicológico (como la fisioterapia, osteopatía, quiropráctica, etc.) no tiene más que un beneficio de placebo.
Sin embargo, el estudio publicado recientemente en JAMA Psychiatry en 2021, realizado en la Universidad de Boulder, Colorado, USA, por Ashar Y.K. et al., se hizo la pregunta:
¿Podría un tratamiento psicológico basado en la valoración por parte del sujeto, de que el dolor de espalda crónico primario no es un proceso peligroso, podría proporcionar un alivio sustancial y duradero del dolor?
Los hallazgos en este ensayo clínico aleatorizado fueron los siguientes:
33 de los 50 participantes (66%) asignados al azar a 4 semanas de terapia de reprocesamiento del dolor estaban sin dolor o casi sin dolor después del tratamiento, en comparación con 10 de los 51 participantes (20%) asignados al azar a placebo y 5 de 50 participantes (10%) asignados al azar a la atención habitual, y los beneficios se mantuvieron en gran medida durante el seguimiento de 1 año.
Los efectos del tratamiento sobre el dolor fueron mediados por la reducción de las creencias de que el dolor indica daño tisular, y la resonancia magnética funcional longitudinal mostró una reducción de las respuestas prefrontales al dolor de espalda evocado y un aumento de la conectividad prefrontal-somatosensorial en reposo en los pacientes asignados al azar al tratamiento en relación con los pacientes asignados al azar al placebo o a la atención habitual.
El significado de todo esto es que el tratamiento psicológico centrado en el cambio de creencias sobre las causas y el valor de amenaza del dolor de espalda crónico primario puede proporcionar un alivio sustancial y duradero del dolor.
Cuando comparamos la nula evidencia del primer ensayo clínico con la evidencia abrumadora del segundo, surge la pregunta:
¿A qué se está esperando para aplicar clínicamente los abordajes psicofisiológicos, en vez de los abordajes médico-quirúrgicos, farmacológicos, o no invasivos cuya evidencia no supera al placebo? Es hora de un cambio importante, lejos de las prácticas invasivas o no psicológicas predominantes.
Para que se produzca este cambio y poder reducir el sufrimiento de las personas, y el gasto económico que produce el dolor de espalda crónico primario, es necesario que tanto los profesionales de la salud como el público en general, entiendan y apliquen que hay un cambio radical de paradigma en el abordaje del dolor. Este establece que el dolor es una experiencia de la mente, por lo tanto, psicológica, y que no depende de los impulsos nerviosos como se ha creído hasta ahora.
Ya no hay excusas; disponemos de terapéuticas muy concretas que han sido sometidas a ensayos clínicos randomizados y han mostrado su eficacia, como las que contamos en los
pilares 2 y 3 de la Terapia de Reversión del Dolor.
Fuentes:
Ruong K, Meier K, Ahrens LC, et al. Resultado de la crioneurodestrucción versus ablación por radiofrecuencia sobre la experiencia del dolor en el dolor lumbar crónico (COPE): un ensayo controlado aleatorizado simple ciego.
RMD Open 2024;10:e004196. doi: 10.1136/rmdopen-2024-004196 https://rmdopen.bmj.com/content/10/2/e004196
Open Access:This is an open access article distributed under the terms of the CC-BY License. © 2021 Ashar YK et al. JAMA Psychiatry.
JAMA PsychiatryJanuary 2022 Volume 79, Number 1
Muy interesante. Me interesan saber cuales son las herramientas que se utilizan de los abordajes psicofisiológicos y cómo se aplican.
Agradezco tu valiosa información que como siempre me actualiza con los últimos avances de la ciencia Cuerpo/Mente
Cuenta conmigo para difundirlo Abrazo